Medisch specialisten verplicht in loondienst?
Op 13 december 2022 heeft minister Kuipers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een brief gestuurd naar de Tweede Kamer waarin hij ingaat op het eventueel verplichten van loondienst voor medisch specialisten. Dit was al onderwerp in het Integraal Zorgakkoord. De discussie over dit onderwerp loopt al langer en er zijn al verschillende (juridische) rapporten over verschenen. Eén van die rapporten is het advies van Landsadvocaat Pels Rijcken, waarnaar de minister regelmatig verwijst. De minister beschrijft de complexiteit van de discussie, maar geeft ook een voorbeeld van een concrete maatregel om het doel te bereiken. Wij zetten dat op een rij.
De maatregel
Medisch specialistische zorg wordt thans gedeclareerd via een DBC, een gezamenlijke zorgprestatie van meerdere zorgaanbieders. Dit houdt in dat de zorginstelling en de vrijgevestigde medisch specialist samen de zorgprestatie leveren. Vervolgens heeft alleen het ziekenhuis het recht om de declaratie in te dienen bij de zorgverzekeraar.
De gesuggereerde maatregel houdt in dat een ziekenhuis alleen een tarief mag declareren bij de zorgverzekeraar als de zorg is verleend door zorgverleners die bij haar in dienst zijn. Dit resulteert in een indirecte verplichting tot loondienst voor medisch specialisten. Daarnaast wordt beoogd het inkomen van medisch specialisten in loondienst onder de Wet Normering Topinkomens (WNT) te brengen. Het inkomen wordt dan gemaximeerd op één of anderhalf keer de WNT-norm.
De minister plaatst het eventueel invoeren van deze maatregel in de context van de transformatie naar passende zorg. In het coalitieakkoord wordt benoemd dat ook medisch specialistische bedrijven (msb’s) hier een rol in hebben. Ook uit het Integraal Zorgakkoord volgt dat gekeken wordt naar de rol van msb’s. De minister trekt het al dan niet invoeren van de maatregel naar eigen zeggen dus breder dan zijn voorgangers die zich slechts op twee specifieke aspecten richtten: (macro)kostenbeheersing en het bevorderen van gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en het msb.
Mogelijke gevolgen
Uit het advies van de Landsadvocaat volgt dat het invoeren van de maatregel verstrekkende gevolgen kan hebben. Deze gevolgen raken niet alleen medisch specialisten, maar ook ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten.
Voor medisch specialisten geldt dat zij niet langer fiscaal ondernemer zijn. Naast een lager inkomen en gevolgen voor hun pensioen zullen zij ook bepaalde fiscale voordelen verliezen. Daarnaast bestaat er onzekerheid over of, waar en onder welke voorwaarden zij in loondienst aan de slag kunnen. De gevolgen kunnen in een individueel geval nog groter zijn als er geen arbeidsovereenkomst wordt aangeboden. Tot slot kunnen zij hun aandeel in de maatschap niet langer overdragen aan de jongere generatie, waardoor zij hun inleg niet terugkrijgen.
Bij ziekenhuizen zal er waarschijnlijk onderlinge concurrentie ontstaan op het gebied van arbeidsvoorwaarden. Ook bestaat het risico dat sommige medisch specialisten als solist aan de slag gaan waardoor het ziekenhuis moeite kan hebben haar verplichtingen na te komen richting patiënten en zorgverzekeraars. Tevens neemt de maatregel de nu bestaande productieprikkel weg. Dit kan leiden tot een verlaagde productie per medisch specialist wat op zijn beurt weer langere wachtlijsten tot gevolg heeft. Ook zijn er dan meer medisch specialisten nodig voor hetzelfde werk. Dit brengt meer personeels- en opleidingskosten met zich mee.
Goodwill
Eén van de punten waar discussie over bestaat is of bij invoering van de maatregel medisch specialisten gecompenseerd moeten worden voor de opgebouwde goodwill. Het draait hierbij om de vraag of goodwill gezien kan worden als eigendom. Goodwill kan volgens jurisprudentie niet worden gezien als eigendom indien het gaat om zuiver toekomstige inkomsten.
Of het klantenbestand van een medisch specialist als eigendom gezien kan worden, is niet in zijn algemeenheid te beantwoorden. Per geval zal aangetoond moeten worden dat de waarde van het msb-aandeel onder meer bestaat uit het klantenbestand en daarmee een ‘asset’ vormt die een zekere zelfstandige waarde vertegenwoordigt. Bovendien moet het klantenbestand (deels) door de inspanningen van de medisch specialist zelf zijn opgebouwd. Op dit punt zou tegengeworpen kunnen worden dat een medisch specialist verzekerd is van patiënten. Mensen worden immers ziek. Eigen inspanning is volgens de Landsadvocaat waarschijnlijk eerder aantoonbaar als een medisch specialist werkt op basis van een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis.
WNT
Het is vrij bijzonder dat medisch specialisten mogelijk onder het bereik van de WNT worden gebracht, omdat het voor het eerst zou zijn dat een groep niet-topfunctionarissen onder de wet valt. Daarnaast zijn zij eerder juist bewust buiten het bereik van de WNT gehouden.
In 2022 was het algemene bezoldigingsmaximum € 216.000 per jaar. Dit is voor 2023 geïndexeerd op € 223.000 per jaar. Daarnaast gelden voor specifiek de zorgsector verschillende bezoldigingsmaxima afhankelijk van de categorie waarin de instelling kan worden ingedeeld. In 2022 liepen de bezoldigingsmaxima in de zorgsector uiteen van € 120.000 tot € 216.000 per jaar. In 2023 lopen de bezoldigingsmaxima uiteen van € 124.000 tot € 223.000 per jaar. De gesuggereerde maatregel houdt in het maximeren van het inkomen op één of anderhalf keer de WNT-norm. Maar voor welke categorie?
Dat is nog niet duidelijk. Daarnaast is het ook nog niet duidelijk hoe een eventuele overgangsregeling eruit komt te zien. Nu bij eerdere uitbreidingen van de WNT wel steeds een overgangsregime gold, is het waarschijnlijk dat deze ook hier wordt geïntroduceerd. De minister gaat hier in zijn brief aan de Tweede Kamer niet op in.
Monitoring NZa
De minister kondigt aan dat de NZa vanaf 2023 de transitie naar passende zorg zal monitoren. Welke punten precies gemonitord worden, wordt door de minister nog nader uitgewerkt. Hierbij ziet hij mogelijkheden om aan te sluiten bij het kwaliteitskader passende zorg en de afspraken van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) in het Integraal Zorgakkoord. Op financiële afspraken zal volgens de minister in ieder geval gemonitord worden. Hierbij kan gedacht worden aan het verdeelmodel van msb’s en de doorwerking van de afspraken tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en msb’s. De monitoring start in 2023 en duurt 2 jaar.
Tot slot
Het is opmerkelijk dat de minister nu alvast de voorbereiding van een dergelijk ingrijpende maatregel aankondigt. Uit het Capaciteitsplan 2024-2027 volgt dat het aantal jonge medisch specialisten in loondienst de afgelopen jaren juist harder gestegen is dan in eerdere jaren. Daarnaast is op dit moment nog geen onderzoek voorhanden waaruit concreet de vermeende problemen volgen die zich op dit moment voordoen en waaruit blijkt dat het invoeren van deze maatregel ook daadwerkelijk het door de minister gewenste effect zal hebben. Tevens is nog niet gekeken naar minder ingrijpende alternatieven.
Voor medisch specialisten verandert er op dit moment nog niets. Het is afwachten wat er uit de monitoring van de NZa volgt en of de minister de wetgeving daarna ook daadwerkelijk doorzet.
Wordt vervolgd.
Bron: Eldermans Geerts